近期，部分地方醫(yī)保部門持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度，依法查處并曝光了一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例。即日起，我們將持續(xù)發(fā)布地方醫(yī)保部門曝光的案例。

　　和田地區(qū)醫(yī)療保障局曝光3起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

　　經(jīng)大數(shù)據(jù)分析顯示，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率顯著高于其他地區(qū)，極其反常。近期在自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查和專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院存在無指征住院、涉嫌偽造檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，騙取醫(yī)保基金，同時(shí)還存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題，現(xiàn)將和田地區(qū)3起案例公布如下：

　　一、和田地區(qū)于田希望醫(yī)院。該院在基金使用和管理上存在違法違規(guī)情形，具體為：一是無資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書騙保。該院無資質(zhì)人員涉嫌偽造影像醫(yī)師簽名出具X線攝影、超聲、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告；該院檢驗(yàn)科無檢驗(yàn)資質(zhì)，在從事檢驗(yàn)工作并出具檢驗(yàn)報(bào)告。二是涉嫌使用模版書寫醫(yī)學(xué)文書。不同患者病史診斷、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過模板編寫病歷。三是無指征住院進(jìn)行相關(guān)治療、虛構(gòu)診斷。四是存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題。五是醫(yī)院管理混亂。進(jìn)銷存管理混亂、套餐檢查、造成醫(yī)療保障基金損失。目前該院已暫停醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保部門將依法依規(guī)處理，追回違法違規(guī)資金。

　　二、和田地區(qū)和田市神農(nóng)德藝中醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)對該院2024年住院數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)異常增長的情況。該院級別：一級，編制床位20張，1-8月住院達(dá)891人次，醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)550.71萬元，基金支出500萬元。通過隨即對該院進(jìn)行現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌串換收費(fèi)、無指征化驗(yàn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、理療項(xiàng)目未建立理療登記臺賬等問題（具體數(shù)據(jù)正在核實(shí)中），存在對醫(yī)保基金造成重大損失的風(fēng)險(xiǎn)，涉嫌騙保的嫌疑。目前已對該院中止醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

　　三、和田地區(qū)于田縣壽康醫(yī)藥零售有限公司。一是超醫(yī)保限定用藥。對達(dá)格列凈片、磷酸西格列汀片、阿卡波糖片等18種藥品違反限定性用藥。二是超量開藥。對祖卡木顆粒、復(fù)方氨酚烷胺膠囊、羅紅霉素膠囊等13種藥品違反規(guī)定超量開藥。三是違規(guī)開具藥品。四是超醫(yī)保目錄進(jìn)行支付。對不得納入醫(yī)保基金支付范圍的中藥飲片給予支付。五是無駐店藥師。存在處方上調(diào)配、核對發(fā)藥藥師未簽字問題，還存在店員代藥師簽字問題。以上共涉及7648條9.92萬元。目前已追回違規(guī)資金9.92萬元，涉及其他違法違規(guī)問題查實(shí)后依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。