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隨著人們生活方式的改變，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病為主的慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱慢性病）已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康和生命質(zhì)量的重要問(wèn)題。我市自2013年成功建成江蘇省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)以來(lái)，不斷鞏固創(chuàng)建成果，深入推進(jìn)各項(xiàng)工作，目前已達(dá)到國(guó)家級(jí)慢性病防控示范區(qū)的建設(shè)條件。為切實(shí)推動(dòng)我市慢性病預(yù)防控制工作深入開(kāi)展，加快國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)，制訂本方案。

一、工作依據(jù)

1、《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》（國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)[2016]44號(hào)）；

2、《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)指標(biāo)體系（試行）》（國(guó)衛(wèi)疾控慢病便函[2016]177號(hào)）；

3、《省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于做好2016-2017年度慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的通知》（蘇衛(wèi)辦疾控[2016]12號(hào)）；

4、《宜興市2015年慢性非傳染性疾病綜合防治社區(qū)診斷報(bào)告》。

二、工作目標(biāo)

堅(jiān)持以人民健康為中心，強(qiáng)化政府責(zé)任，創(chuàng)造和維護(hù)健康的社會(huì)環(huán)境，培育適合我市特點(diǎn)的慢性病綜合防控模式，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)帶動(dòng)我市慢性病綜合防控工作，降低因慢性病造成的過(guò)早死亡，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)，推進(jìn)健康宜興建設(shè)。

三、基本原則

1、堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。

2、堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服務(wù)，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

3、堅(jiān)持突出特色創(chuàng)新，促進(jìn)均衡發(fā)展，整體帶動(dòng)區(qū)域慢性病防治管理水平提升。

四、具體目標(biāo)

1、政策完善。健全完善政府主導(dǎo)的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機(jī)制，多部門協(xié)同配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊(duì)伍建設(shè)、經(jīng)費(fèi)支持等方面給予充分支持，在環(huán)境治理、煙草控制、健身場(chǎng)所設(shè)施建設(shè)等慢性病危險(xiǎn)因素控制方面采取有效行動(dòng)。

2、環(huán)境支持。示范區(qū)建設(shè)與衛(wèi)生城市、健康城市、文明城市建設(shè)等緊密結(jié)合，建設(shè)健康生產(chǎn)生活環(huán)境，優(yōu)化人居環(huán)境。加強(qiáng)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個(gè)人就近提供生理、心理和社會(huì)等健康服務(wù)，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。

3、體系整合。構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

4、管理先進(jìn)。提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全程管理服務(wù)，開(kāi)展健康咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)等個(gè)性化健康干預(yù)。以癌癥、高血壓、糖尿病等為突破口，加強(qiáng)慢性病綜合防控，強(qiáng)化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)早診早治工作。提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)。

5、全民參與。教育引導(dǎo)人民群眾樹(shù)立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識(shí)和技能，強(qiáng)化個(gè)人健康責(zé)任意識(shí)，提高群眾健康素養(yǎng)。依托全民健身運(yùn)動(dòng)、全民健康生活方式行動(dòng)等載體，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生活方式。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。

五、主要任務(wù)

1、轄區(qū)政府成立示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，主要領(lǐng)導(dǎo)同志擔(dān)任組長(zhǎng)，下設(shè)辦公室，慢性病防控工作列入議事日程，建立協(xié)作聯(lián)動(dòng)、績(jī)效管理和聯(lián)絡(luò)員會(huì)議制度，定期交流信息，掌握工作進(jìn)展，研究解決問(wèn)題。多部門對(duì)示范區(qū)建設(shè)工作開(kāi)展聯(lián)合督導(dǎo)，強(qiáng)化慢性病綜合防控效果。

2、深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，建設(shè)健康家庭、社區(qū)、單位、學(xué)校、食堂/酒店、主題公園、步道、小屋等支持性環(huán)境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有自助式健康檢測(cè)點(diǎn)。

3、積極開(kāi)展全民健身活動(dòng)，推動(dòng)公共體育設(shè)施建設(shè)，轄區(qū)公共體育場(chǎng)地設(shè)施和符合開(kāi)放條件的企事業(yè)單位、學(xué)校體育場(chǎng)地設(shè)施向社會(huì)開(kāi)放。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位組織開(kāi)展工間健身、健步走、運(yùn)動(dòng)會(huì)等活動(dòng)，在校學(xué)生確保每天鍛煉一小時(shí)。

4、開(kāi)展煙草危害控制，轄區(qū)無(wú)煙草廣告，公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所的室內(nèi)區(qū)域全面禁止吸煙。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務(wù)，提高戒煙干預(yù)能力。

5、公共場(chǎng)所設(shè)有慢性病防控公益宣傳廣告，傳播合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康信息，各社區(qū)設(shè)有健康教育活動(dòng)室，向居民提供慢性病防控科普讀物。學(xué)校、幼兒園普遍開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)均衡、健康體重、口腔保健、視力保護(hù)等健康行為方式教育。

6、建立自我為主、人際互助、社會(huì)支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式。發(fā)揮群眾組織在健康教育與健康促進(jìn)、健康管理和健康服務(wù)等方面的積極作用，以增強(qiáng)群眾自我保健意識(shí)為切入點(diǎn)，培育健康指導(dǎo)員和志愿者，開(kāi)展社區(qū)慢性病自我健康管理。

7、轄區(qū)建立規(guī)范的學(xué)生、老年人等重點(diǎn)人群健康體檢制度。機(jī)關(guān)企事業(yè)單位定期組織職工體檢，結(jié)合體檢結(jié)果，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)職工開(kāi)展慢性病預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)為一體的健康管理服務(wù)。

8、轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施35歲以上人群首診測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)患者及時(shí)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理，對(duì)高危人群提供干預(yù)指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供血糖、血脂、簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定和大便隱血檢測(cè)等服務(wù)。

9、轄區(qū)根據(jù)區(qū)域慢性病主要負(fù)擔(dān)情況，應(yīng)用推廣成熟的適宜技術(shù)，開(kāi)展心腦血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷。針對(duì)兒童等口腔疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群，推廣窩溝封閉、局部用氟等口腔預(yù)防適宜技術(shù)。

10、開(kāi)展基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病分級(jí)診療服務(wù)。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員組成簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，轄區(qū)簽約服務(wù)覆蓋率明顯高于全國(guó)平均水平。

11、建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通，推動(dòng)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)為簽約服務(wù)的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務(wù)。

12、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)得到發(fā)揮。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建有中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。

13、做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接，提高簽約患者的醫(yī)療保障水平和殘疾人、流動(dòng)人口、低收入等人群醫(yī)療救助水平。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，按省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定和要求，從醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄中配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求。

14、推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供健康管理服務(wù)，促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)同居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。

15、利用省、地市、縣三級(jí)人口健康信息和疾病預(yù)防控制信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開(kāi)展覆蓋轄區(qū)全人群的死因監(jiān)測(cè)和心腦血管疾病、腫瘤等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病狀況、影響因素和疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化。

16、轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)按職能設(shè)置獨(dú)立的慢性病防控科室。二級(jí)以上醫(yī)院配備公共衛(wèi)生專業(yè)人員，履行相應(yīng)的公共衛(wèi)生職責(zé)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，承擔(dān)所在區(qū)域慢性病防控工作。

17、慢性病綜合防控工作與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、文化等建設(shè)和公共服務(wù)、公共產(chǎn)品供給相結(jié)合，鼓勵(lì)政策、機(jī)制創(chuàng)新，開(kāi)展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，總結(jié)推廣慢性病防控工作模式和經(jīng)驗(yàn)做法。

六、工作步驟

（一）自評(píng)申報(bào)階段（2016年12月-2017年1月）

調(diào)整創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室成員，修訂創(chuàng)建工作方案，明確成員單位職責(zé)，開(kāi)展創(chuàng)建自評(píng)工作，遞交申報(bào)材料。

（二）全面推進(jìn)階段（2017年2月）

召開(kāi)創(chuàng)建工作會(huì)議，全面部署創(chuàng)建工作，各有關(guān)部門對(duì)照指標(biāo)體系，認(rèn)真梳理有關(guān)工作，收集整理臺(tái)帳，全面做好迎查工作。

（三）驗(yàn)收迎查階段（2017年3月）

分別接受江蘇省、國(guó)家相關(guān)專家組的現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)估。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，建立衛(wèi)生、財(cái)政、體育、教育、民政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門共同參與的多部門合作機(jī)制，定期組織工作督查、召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議，督促各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門強(qiáng)化責(zé)任和履行職責(zé)，分析和解決全市慢性病綜合防控工作存在的實(shí)際問(wèn)題。各成員單位要明確分管領(lǐng)導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)員，具體負(fù)責(zé)慢性病綜合防控工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市疾控中心，具體負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組的日常事務(wù)。各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門要將慢性病防控工作列入社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃和政府重要議事日程，成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)、落實(shí)人員經(jīng)費(fèi)，建立慢性病防控長(zhǎng)效工作機(jī)制，切實(shí)抓好慢性病防控工作措施的有效落實(shí)。

（二）明確職責(zé)分工

創(chuàng)建國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，各相關(guān)部門要各司其職、各負(fù)其責(zé)，形成齊抓共管的良好局面。市創(chuàng)建辦要做好示范區(qū)創(chuàng)建的組織協(xié)調(diào)工作，統(tǒng)籌各項(xiàng)工作有序開(kāi)展，定期組織督查和考核評(píng)估。市發(fā)改委要把慢性病防控工作納入社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃。市財(cái)政局要做好慢性病防控經(jīng)費(fèi)保障。市衛(wèi)計(jì)委要充分發(fā)揮慢性病防控的專業(yè)引領(lǐng)，不斷完善慢性病防控體系建設(shè)，切實(shí)提高慢性病防控工作水平。市教育局要組織學(xué)校開(kāi)設(shè)慢性病健康教育課和健康知識(shí)講座，推進(jìn)建設(shè)健康學(xué)校。市民政局做好社會(huì)組織參與慢性病防控、嚴(yán)重慢性病貧困人群救助工作。市人社局要組織做好慢性病參保人員的醫(yī)療保障工作。市體育局要做好全民健身運(yùn)動(dòng)和體育健身場(chǎng)所建設(shè)工作。市市場(chǎng)監(jiān)管局要做好健康食堂、健康酒店的建設(shè)工作。市級(jí)機(jī)關(guān)黨工委和市總工會(huì)要全面推進(jìn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等工作場(chǎng)所工間操健身制度。其他各有關(guān)部門結(jié)合自身職責(zé)配合做好創(chuàng)建工作。

（三）提高防控水平

通過(guò)示范區(qū)創(chuàng)建，建立慢性病基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，分析主要慢性病及危險(xiǎn)因素流行情況，明確我市慢性病防控的重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，落實(shí)慢性病防控主要策略和行動(dòng)措施；建立慢性病信息管理平臺(tái)，完善覆蓋全人群的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；突出地方特色，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，大力開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)；面向全人群，深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡(jiǎn)便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我健康管理的技能；重視慢性病高危人群，積極采取和有效落實(shí)預(yù)防性干預(yù)措施；按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，全面加強(qiáng)基層慢性病防控，規(guī)范基層慢性病患者的管理。通過(guò)創(chuàng)建示范區(qū)，切實(shí)提高全市慢性病防控整體水平。

附件：國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建任務(wù)分解表（略）