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第一章  總  則

第一條  為進一步完善我市醫(yī)療保障體系，緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題，促進全市經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據國務院、江蘇省、無錫市建立新型農村合作醫(yī)療制度的有關精神，結合本市實際，決定實施宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，特制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，是指在政府組織、引導、支持下，實行個人、集體和政府多方籌資，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)時由醫(yī)療保險基金支付部分醫(yī)療費用的社會保障制度。

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作由征繳管理工作、業(yè)務管理工作、監(jiān)督管理工作三部分組成，實行“政府組織、統(tǒng)一籌資、征管分離、互助共濟、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險內容包括住院結報、門診結報和醫(yī)療救助。

第二章  參保對象

第五條  除按規(guī)定參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、企業(yè)職工醫(yī)療保險和中小學生醫(yī)療保險的對象外，戶口在本市的所有城鄉(xiāng)居民均應參加本醫(yī)療保險。

第六條  堅持不重復投保的原則，凡重復投保者（除參加商業(yè)保險外）不重復享受保險待遇；堅持整戶參保的原則；堅持連續(xù)參保的原則。

第三章  籌資標準及辦法

第七條  本保險以年度為單位進行保費籌集和補償，保費按時一次繳清后，才能進行補償，實行一人一卡的醫(yī)療保險卡制度。

第八條  基金籌集標準：總額420元/人.年，其中市級以上財政補貼170元/人.年，鎮(zhèn)[（街道）下同]財政補貼120元/人.年，個人自負130元/人.年。

第九條  基金籌集辦法：城鄉(xiāng)居民保費的收取工作堅持一級對一級負責的原則，市政府向各鎮(zhèn)下達任務書，各鎮(zhèn)向村[（居委）下同]下達任務書，并納入年終考核。孤兒、低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象（以民政局核定的為準）個人自負部分由各鎮(zhèn)或村財政承擔。個人自負部分由鎮(zhèn)、村負責收取。鼓勵經濟較好的行政村對純農業(yè)人口的自負部分進行適當補貼。

第十條  各鎮(zhèn)必須做好充分的宣傳發(fā)動工作，做到應保盡保，參保率必須達到100%。

第十一條  在基金征繳管理中，實行基金征繳入庫日制度，即限定每年的 12月31日為征繳入庫日，補償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準。各鎮(zhèn)必須在11月20日前將收繳基金上繳至市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶。

第十二條  具備本市戶籍且出生90日之內（包括90日）的新生兒，按照自愿參保的原則，由其親屬攜帶參保資料（參保對象戶口簿、出生證明材料），在出生90日之內到戶籍所在地的村（居委）繳費參保。由村（居委）將參保資料和繳費票據復印件匯總至鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦審核、確認后，再由鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦及時報至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦辦理參保手續(xù)。保費由村直接上繳至鎮(zhèn)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入分戶。

繳費標準和醫(yī)保待遇：參保對象須全額交納本年度籌資標準的個人自負部分。在出生之日起30天內，其親屬為新生兒申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其出生之日起產生的醫(yī)療費用享受與其他參保對象同等的醫(yī)保待遇；在出生之日起30天之后90日之內（包括90日），其親屬為新生兒申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其發(fā)生醫(yī)療費用的日期在申請日期之后的可以享受與其他參保對象同等的醫(yī)保待遇，其發(fā)生醫(yī)療費用的日期在申請日期之前的，一律不予報銷。在年末全市統(tǒng)一征繳下一年度保費時，該類對象須另行交納下一年度籌資標準的個人自負部分，方可享受下一年度的醫(yī)保待遇。

個人自負部分的保費、鎮(zhèn)以及市級財政配套資金按實際參保人數于保險年度內劃入市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶。

第十三條  在本保險年度內退伍軍人、本地畢業(yè)的學生、因就學戶口遷出本地現(xiàn)又遷回居住的學生、刑滿釋放人員，根據自愿的原則可以參加當年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。當年度退伍軍人必須于2013年3月31日前持相關證明材料到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關參保手續(xù)，逾期不予辦理；當年度本地畢業(yè)的學生必須于2013年9月30日前持相關證明材料到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關參保手續(xù)，逾期不予辦理；當年度因就學戶口遷出本地現(xiàn)又遷回居住的學生，必須在戶口回遷后30天之內到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關參保手續(xù)，逾期不予辦理；當年度刑滿釋放人員在戶口遷回原居住地起30天內，可以到戶口所在鎮(zhèn)（街道）的文衛(wèi)辦辦理相關參保手續(xù)，逾期不予辦理。以上兩類人員當年度參保申請截止日為2013年11月30日。

第十四條  基金收繳時，以村為單位統(tǒng)計、匯總，詳細真實填寫各類報表，并由各收費單位出具專用收款票據。

第四章  基金管理

第十五條  所有的資金集中交至市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專戶，實行收支兩條線管理，在全市范圍內統(tǒng)籌補償使用，委托中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進行結報補償等業(yè)務管理，下設城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務管理中心（簡稱業(yè)管中心）。

第十六條  全市統(tǒng)籌基金接受市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領導小組及市衛(wèi)生、財政、審計部門的監(jiān)督和管理，嚴禁任何單位和個人借支、挪用和不合理補償（詳見《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》）。

第五章  住院結報

第十七條  補償范圍：住院期間的治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術費、住院費等。執(zhí)行標準遵照本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定。

第十八條  不予補償范圍（詳見《關于進一步明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院結報不予補償范圍的通知》）。

第十九條  補償標準：

（一）參保對象在保險期間住院結報時，在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院醫(yī)療總費用達到起付錢300元即予以結報；在本市一級、二級醫(yī)療機構的住院醫(yī)療總費用達到起付線500元即予以結報；在宜興市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療總費用達到起付錢800元即予以結報；在市外醫(yī)院的住院醫(yī)療總費用達到起付線1000元即予以結報。每次住院治療的可報費用（即屬于宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補償范圍內的費用）按下列比例計算，全年累計最高補償額為150000元。

最低補償額50元（住院醫(yī)療總費用達到起付線即可）。

在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級醫(yī)療機構住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償75%。

在二級醫(yī)療機構住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償65%。

在宜興市人民醫(yī)院住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償60%。

在市外醫(yī)院住院治療的，可報費用扣除起付線部分補償50%。

（二）按單病種限額結算補償（詳見《關于推行部分病種住院醫(yī)療費用限額結算的實施意見》）。

（三）孤兒、低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象還可以享受衛(wèi)生、民政部門規(guī)定的二次救助（詳見《關于對低保戶、五保戶因病住院進行報銷救助的相關規(guī)定》以及《關于解決重點優(yōu)撫對象醫(yī)療困難補助的實施意見》）。

第六章  門診結報

第二十條  補償范圍：參保對象在本市定點醫(yī)療機構門診時發(fā)生的藥品可報費用。

第二十一條  不予補償范圍：

（一）治療費、化驗費、檢查費、健康體檢費等；

（二）因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務所發(fā)生的門診藥品費用；

（三）流產、性病、不育（孕）癥、性功能障礙、妊娠反應及各類人工終止妊娠等所發(fā)生的門診藥品費用；

（四）自購藥品、市外及非定點醫(yī)療機構的門診藥品費用。

第二十二條  補償標準：

（一）按可報費用的40%結報補償；

（二）每人每日享受一次刷卡補償，且單次補償限額30元；

（三）每人每年累計最高補償額300元。

第二十三條  特殊病種門診補助

（一）補助病種及范圍：慢性尿毒癥進行的門診血透治療和腹透治療、門診檢查費用及相關并發(fā)癥的門診藥費；器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植后在門診進行的抗排異治療所需藥品費；紅斑狼瘡所需的藥品費；惡性腫瘤進行的門診化學、放射治療的治療費，抗腫瘤類用藥（不包括輔助用藥）、中草藥費（需有公辦醫(yī)療機構出具的處方）以及與惡性腫瘤相關的輔助檢查費（限CT費、B超費、X光費、檢驗費）；再生障礙性貧血所需的藥品費；急診患者24小時以內，因搶救無效死亡的門診費用；帕金森氏綜合癥所需的藥品費；精神病所需的藥品費。

（二）補助標準：按照年度內各病種符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用的50%，年度最高補助標準分別為：器官（限肝臟、腎臟、肺臟）移植10000元；惡性腫瘤10000元；紅斑狼瘡5000元；再生障礙性貧血5000元；急診24小時內搶救無效2000元；帕金森氏綜合癥2000元；精神病2000元。尿毒癥患者在本市定點醫(yī)療機構進行血液透析，透析費用實行最高限額結算，年結報最高限額為30000元，實際結報比例為70%；門診檢查費用年結報最高限額為700元，實際結報比例為70%；相關并發(fā)癥的門診藥費年結報最高限額為3500元，實際結報比例為70%。

（三）補助辦法：惡性腫瘤患者、尿毒癥患者憑當年度符合規(guī)定的門診有效票據和疾病診斷證明等相關材料，按季度直接至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務管理中心填寫《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補助申請表》，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以補助。其余特殊病種患者于每年7月、12月分兩次進行申請，在各鎮(zhèn)（街道）或村（居委）領取《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補助申請表》，并按要求附上當年度符合規(guī)定的門診有效票據等相關材料，經各鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)一收繳、初審后，報至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務管理中心，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以補助。

第七章  醫(yī)療救助

第二十四條  醫(yī)療救助的對象為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并因病住院的城鄉(xiāng)孤兒、最低生活保障對象、農村五保對象和重點優(yōu)撫對象，或者是因患重大疾病造成家庭生活困難的參保對象（詳見《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理辦法的意見》）。

第二十五條  重大疾病患者救助（詳見《宜興市新型農村合作醫(yī)療大病救助實施辦法》以及《宜興市開展提高農村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案》）。

第八章  轉診轉院管理

第二十六條  按照“首院、首科、首診”的醫(yī)療原則，實行逐級轉診制度。本市一級定點醫(yī)療機構因條件限制對參保病人無法診治的，可將病人轉往市內上一級定點醫(yī)療機構或同級專科醫(yī)療機構治療。

第二十七條  因醫(yī)療設備、醫(yī)技水平等條件的限制，確認參保病人需到市外上級醫(yī)院診治的病例，必須由我市授權轉市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機構辦理轉院申請（詳見《關于加強城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險轉診轉院制度的意見》）。

第九章  結報管理

第二十八條  參保對象入院后，醫(yī)保專管員應及時憑身份證及醫(yī)療保險卡確認其資格。

第二十九條  醫(yī)保專管員需按規(guī)定認真核對相應原始憑證的真實性。

（一）醫(yī)保專管員須通過有效渠道（藥房、收費等環(huán)節(jié)）認真核對每一套原始憑證的真實性，把關負責。

（二）業(yè)管中心采取審核與抽查相結合的辦法，以確保原始憑證的真實性。

第三十條  參保對象在門診發(fā)生的藥品可報費用，由定點醫(yī)療機構按門診結報政策在收費時扣除可報銷部分，每月憑門診發(fā)票核對聯(lián)與業(yè)管中心結帳。

第三十一條  參保對象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按住院結報政策在收費時扣除報銷部分，每月按時將參保人員住院費用發(fā)票（核對聯(lián)）、住院費用清單（病員或其家屬簽字）、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專管員，經業(yè)管中心結算并由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核后，按基金包干辦法和定點醫(yī)院考核結果撥付墊付資金。

第三十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦對原始憑證進行審核分析，從是否堅持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費用的原則出發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理。

第三十三條  在本市定點醫(yī)療機構就診的，實行就診醫(yī)院現(xiàn)場即時結報（遇特殊情況，事后結報）。凡在市外醫(yī)療機構就診的，在出院后7個工作日內到業(yè)管中心結報。

第十章  檔案及報表管理

第三十四條  檔案主要分成四個部分，即參保資料、補償資料、財務檔案和有關文件通知。報表分業(yè)務報表和財務報表兩塊，具體管理由業(yè)管中心負責。

第十一章  組織管理

第三十五條  本保險屬社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險，由市政府統(tǒng)一組織領導，市各有關部門共同組成宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領導小組。主要職責：

（一）制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法；

（二）負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的組織實施和督查；

（三）確定年度收費標準、補償標準及征繳辦法；

（四）討論決定有關重大事項。

第三十六條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領導小組下設辦公室，主要職責：

（一）貫徹執(zhí)行市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領導小組的決定；

（二）行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的監(jiān)管職責，對業(yè)務管理工作及定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管；

（三）協(xié)助各鎮(zhèn)做好基金收繳工作。

第三十七條  各鎮(zhèn)成立相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領導小組，領導小組下設辦公室，主要職責：

（一）制訂本鎮(zhèn)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作計劃，全面負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施工作，廣泛開展宣傳發(fā)動，做好參保對象的政策宣傳、解釋工作；

（二）組織落實有關基金的征收管理和參保對象的調查統(tǒng)計、核準工作；

（三）加強對各定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為及住院、門診結報的監(jiān)督工作；

（四）做好基金征繳和信息錄入工作；

（五）協(xié)助做好醫(yī)、患、保之間的矛盾調解工作。

第三十八條  業(yè)管中心在市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦的領導下，按專業(yè)化管理原則，對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進行業(yè)務管理。主要職責：

（一）做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的承保、補償等具體業(yè)務工作；

（二）負責基金的日常管理工作；

（三）做好統(tǒng)計、財務報表等工作；

（四）協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的宣傳、基金征繳工作；

（五）負責醫(yī)保專管員的日常管理及培訓工作。

第三十九條  推行醫(yī)保專管員制度。專管員由中國人壽保險股份有限公司宜興支公司聘用為合同制人員，宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦審核確定。主要職責：

（一）保戶資料管理；

（二）資格核準管理；

（三）保戶如實告知管理；

（四）醫(yī)保政策的宣傳；

（五）檔案、報表管理；

（六）與所在鎮(zhèn)政府的聯(lián)絡工作；

（七）業(yè)管中心安排的其他工作。

第十二章  監(jiān)督管理

第四十條  市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領導小組通過衛(wèi)生行政部門督促有關醫(yī)療機構加強對醫(yī)務人員的宣傳教育，嚴格執(zhí)行各項制度、規(guī)定，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為。對草率對待參保病人，違反各項管理制度的要追究其責任；對不執(zhí)行有關制度和規(guī)定的要進行相應的處罰；對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關管理制度并造成嚴重后果的，將取消其定點醫(yī)療機構資格。宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室和業(yè)管中心有權對各定點醫(yī)療機構參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行檢查，各定點醫(yī)療機構應及時提供相關資料，積極配合檢查。

第四十一條  業(yè)管中心應在本管理辦法規(guī)定的職責、權限范圍內開展基金撥付、補償等具體業(yè)務工作，不得侵占挪用基金，必須做到專款專用，必須接受市財政部門、審計部門、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室的監(jiān)管。業(yè)管中心每月向市財政部門、宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室上報基金收支、使用情況月度報表，每季向以上兩個部門書面匯報基金收支使用情況，并向社會公布，保證參保居民享有參與權、知情權和監(jiān)督權。審計部門每年對基金的收支情況進行審計，審計結果應在新聞媒體上公布。對侵占、挪用基金的責令歸還；造成損失的應予以賠償；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十三章  附  則

第四十二條  本管理辦法由宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室負責解釋。

第四十三條  本管理辦法自二○一三年一月一日起開始實施，以前頒布的管理辦法自本辦法實施之日起廢止。