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各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

市人力資源和社會保障局制訂的《宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)2010年8月1日市政府第37次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

宜興市人民政府辦公室

二○一○年八月二十三日

宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險實施細則

第一條 根據(jù)《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）和《宜興市企業(yè)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定，制定本實施細則。

第二條 參加本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險和企業(yè)職工補充醫(yī)療保險的企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)）、個體工商戶、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其所有在職職（雇）工、靈活就業(yè)人員和退休（職）人員（以下簡稱參保人員）適用本實施細則。

從本實施細則的第二十三條起，適用于《暫行規(guī)定》和本實施細則規(guī)定的參保對象，同時適用于本市職工基本醫(yī)療保險的參保對象。

第三條 參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員應(yīng)當同時參加企業(yè)職工補充醫(yī)療保險（企業(yè)職工基本醫(yī)療保險和企業(yè)職工補充醫(yī)療保險以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險）。

第四條 用人單位及其職工必須按照規(guī)定，按時足額繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費和企業(yè)職工補充醫(yī)療保險費（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險費）。醫(yī)療保險費由用人單位按規(guī)定申報，市社會保險基金管理中心（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責審核、編制計劃，地稅部門負責征收。

第五條 醫(yī)療保險費由市地稅部門按月統(tǒng)一征收，用人單位應(yīng)當在每月15日前向地稅部門繳納。在職職（雇）工本人繳納部分由用人單位代扣代繳。

第六條 參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照經(jīng)辦機構(gòu)確定的標準按時足額繳納醫(yī)療保險費。

第七條 用人單位和參保人員按時足額繳納醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

（一）首次參加醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費6個月后方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。

（二）在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計欠繳醫(yī)療保險費滿3個月未超過12個月的，期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予結(jié)報，足額補繳到帳（靈活就業(yè)人員銀行存款視作到帳，下同）后，即可恢復(fù)享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；中斷繳費超過12個月的，應(yīng)在足額補繳到帳后的次月起享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予結(jié)報。如不補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，則續(xù)繳后視作首次參保，其參加醫(yī)療保險的年限可以累加。因單位原因欠繳醫(yī)療保險費而影響職工享受醫(yī)療保險待遇的，相關(guān)責任由職工所在單位承擔。

首次參保繳費到帳后個人賬戶資金按月記入，即可使用；欠繳醫(yī)療保險費的在足額補繳到帳后其個人賬戶資金一并記入，欠繳期間的個人賬戶資金余額可按規(guī)定使用。

補繳醫(yī)療保險費的，按應(yīng)補繳年度的繳費基數(shù)、規(guī)定繳費比例和標準執(zhí)行。

醫(yī)療保險關(guān)系由市外轉(zhuǎn)入本市的，轉(zhuǎn)入的個人賬戶資金合并記入，外市繳費年限累計計算。其間有間斷繳費情形的按本條第一款第（二）項規(guī)定執(zhí)行。

第八條 在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員在辦理退休（職）手續(xù)時，其醫(yī)療保險繳費年限不足《暫行規(guī)定》第八條規(guī)定的最低繳費年限，且不按規(guī)定補繳醫(yī)療保險費的，應(yīng)與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂書面協(xié)議，從退休（職）次月起停止享受醫(yī)療保險待遇；申請重新參加醫(yī)療保險時，必須按重新參保當年本市最低繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補繳不足最低年限的醫(yī)療保險費，并自補繳當月起6個月后方可享受醫(yī)療保險待遇，補繳部分不記入個人賬戶。

第九條 在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的，分別由參保單位或其本人到經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，領(lǐng)取《職工社會保險證》、《社會保險卡》、《基本醫(yī)療保險病歷證》（以下簡稱：“兩證一卡”），并按規(guī)定交納每人10元的工本費。任何單位和個人不得偽造、出借、轉(zhuǎn)讓、冒用或者涂改“兩證一卡”。

第十條 在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員按月實際到帳后按下列比例記入，退休（職）人員的個人賬戶資金依下列比例按月記入：

（一）35周歲以下的在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)的3％記入；35周歲（含35周歲）以上，不足45周歲的，按本人繳費基數(shù)的3.5％記入；45周歲（含45周歲）以上的，按本人繳費基數(shù)的4％記入。

（二）退休（職）人員按本人養(yǎng)老金的6％按月記入。70周歲以下的退休（職）人員的每月記入個人賬戶資金不足50元的，補足50元；70周歲（含70周歲）以上的退休（職）人員每月記入資金不足65元的，補足65元。

（三）中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人按本人養(yǎng)老金的8%記入。

記入個人賬戶資金比例和最低標準的調(diào)整，由市人保部門會同有關(guān)部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)保基金的運行情況提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條  上年個人賬戶結(jié)余資金可支付當年住院的起付標準、統(tǒng)籌段自負部分、藥品和各項檢查治療的自負部分以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的自負部分。

第十二條  參保人員離開本市，可憑相關(guān)材料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行結(jié)算，有結(jié)余的可隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的一次性給付現(xiàn)金，終止醫(yī)療保險關(guān)系。

第十三條  參加醫(yī)療保險的在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員，符合退休（職）條件的，應(yīng)及時辦理相關(guān)手續(xù)，并自次月起享受退休（職）醫(yī)療保險待遇。

第十四條  參保人員死亡后，其家屬或用人單位應(yīng)及時持死亡證明及相關(guān)材料為其辦理醫(yī)療保險關(guān)系注銷手續(xù)。其個人賬戶余額一次性結(jié)付給法定繼承人，同時終止醫(yī)療保險關(guān)系。

第十五條  參保人員的“兩證一卡”應(yīng)由本人妥善保管，在本市范圍內(nèi)變動工作單位時，“兩證一卡”隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。如有遺失或損壞，應(yīng)持本人有效身份證明到經(jīng)辦機構(gòu)掛失和補辦，并交納每人10元的工本費。

第十六條  “兩證一卡”僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)的，一經(jīng)查實，經(jīng)辦機構(gòu)將追回由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。情節(jié)嚴重的，按相關(guān)規(guī)定對直接責任人給予處罰。

第十七條  特殊病種的門診醫(yī)療費用包括：

（一）惡性腫瘤患者在門診進行的化學治療、放射治療；

（二）尿毒癥患者在門診進行的血透治療、腹透治療；

（三）器官、組織移植患者在門診進行的抗排異治療；

（四）甲類傳染病患者和實施計劃生育手術(shù)及其后遺癥患者在門診進行的治療。

第十八條  對參保人員設(shè)置的住院統(tǒng)籌基金起付標準，是指在統(tǒng)籌基金支付前，應(yīng)先由個人支付的醫(yī)療費用金額。根據(jù)不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)定不同的統(tǒng)籌基金起付標準。各級別醫(yī)療機構(gòu)的首次起付標準分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)400元；二級醫(yī)療機構(gòu)800元；三級醫(yī)療機構(gòu)1200元。

參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院按首次起付標準支付；第二次按首次起付標準的75%支付；第三次按首次起付標準的50%支付；第四次及以上按首次起付標準的25%支付。

第十九條  統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診醫(yī)療費用的起付標準為800元，一個醫(yī)保年度計算一次。

第二十條  一個醫(yī)保年度內(nèi)住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用（以下統(tǒng)稱住院醫(yī)療費用）的統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。

第二十一條  在起付標準以上、最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按下列標準分擔：

（一）在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員在一級、二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為：

1、1萬元及以下的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10％；

2、1萬元以上，不超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付94%，個人負擔6％；

3、4萬元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付98%，個人負擔2％。

（二）在職職（雇）工和靈活就業(yè)人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例：

1、1萬元及以下的部分，統(tǒng)籌基金支付88%，個人負擔12％；

2、在1萬元以上，不超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，個人負擔8％；

3、4萬元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付96%，個人負擔4％。

（三）退休（職）人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人個人負擔的比例分別是在職職工的50%和30%。

參保人員患甲類傳染病和實施計劃生育手術(shù)及其后遺癥的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

第二十二條       患有特殊病種的參保人員，其住院醫(yī)療費用起付標準和個人負擔比例按本細則第二十一條規(guī)定標準減半執(zhí)行。

第二十三條       《醫(yī)療保險證》和《醫(yī)療保險病歷證》是參保人員享有基本醫(yī)療保險待遇的證明以及記錄就診過程的證件；《社會保險卡》是參保人員就醫(yī)時結(jié)算醫(yī)療費用的專用電子憑證。

第二十四條       參保人員持“兩證一卡”到本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)后，在未結(jié)算醫(yī)療費用前，其個人的“兩證一卡”不得在其他定點醫(yī)療機構(gòu)使用；參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算后，15日內(nèi)在同一醫(yī)院不能辦理入院登記。因病情確需再次入院的，可由參保人員或其家屬提供再次入院的手續(xù)，到經(jīng)辦機構(gòu)審核辦理開卡。

參保人員持“兩證一卡”到本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，掛號取得院內(nèi)記帳單后，不論是否使用，均應(yīng)在2日內(nèi)辦理醫(yī)療費結(jié)算手續(xù)或銷號手續(xù)。

第二十五條       參保人員持“兩證一卡”，可在定點零售藥店購藥，也可在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、配藥、檢查治療等。結(jié)算時用保險卡直接結(jié)算，并繳納應(yīng)由本人自負部分的醫(yī)療費用。

（一）參保人員在定點零售藥店購藥時，其藥品費用由個人賬戶支出，超出部分由本人支付現(xiàn)金。參保人員在定點零售藥店每天只限結(jié)算一次，每次最高費用為150元。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)，其門診醫(yī)療費由個人賬戶支出，不足部分由參保人員本人自理。經(jīng)宜興市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療鑒定小組鑒定通過的慢性病患者，經(jīng)指定醫(yī)院認可的重性精神類患者以及特殊病種患者在門診進行的其他治療等，個人賬戶用完后，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用由職工補充醫(yī)療保險基金按比例支付。

（三）患尿毒癥的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診血透治療，其血透治療費按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

（四）器官、組織移植后的參保人員在門診進行的抗排異治療，集中管理，定點配藥，限每月結(jié)算一次，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

（五）患惡性腫瘤的參保人員在門診進行的化療、放療醫(yī)療費用，持“兩證一卡”、醫(yī)保專用發(fā)票和就診病歷到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報。

第二十六條       患特殊病種的參保人員或其家屬持“兩證一卡”、市級以上醫(yī)療機構(gòu)確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報告單、疾病診斷書）原件，到經(jīng)辦機構(gòu)進行特殊病種的確認、登記 。

第二十七條       參保人員患病需住院治療時，應(yīng)持“兩證一卡”、本人身份證在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)，結(jié)算時由《社會保險卡》直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負部分的醫(yī)療費用。

第二十八條       參保人員持“兩證一卡”在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，因病情需轉(zhuǎn)到市內(nèi)上一級醫(yī)院治療時，下一級醫(yī)院應(yīng)開出轉(zhuǎn)院單，主治醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)在轉(zhuǎn)院單上簽署轉(zhuǎn)院意見，并在《醫(yī)療保險病歷證》上作好市內(nèi)轉(zhuǎn)院記錄，以備經(jīng)辦機構(gòu)作核查登記。

第二十九條       參保人員因受本市定點醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院診治時，應(yīng)由授權(quán)轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)生填寫《宜興市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保科審批同意，職工所在單位證實蓋章，然后持《宜興市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》、本市就診病歷、“兩證一卡”到經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審核登記手續(xù)。

第三十條  目前授權(quán)轉(zhuǎn)院的定點醫(yī)療機構(gòu)有：宜興市人民醫(yī)院、宜興市中醫(yī)醫(yī)院、宜興市第二人民醫(yī)院、宜興市第三人民醫(yī)院（限腫瘤病人）、宜興市周鐵醫(yī)院（限精神類病人）。

第三十一條  可轉(zhuǎn)入市外診療的指定醫(yī)院為：

（一）無錫市（10家）：無錫市人民醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市第四人民醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院、解放軍101醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、無錫精神衛(wèi)生中心、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市江原醫(yī)院；

（二）蘇州市（, 1家）：蘇州大學附屬第一醫(yī)院；

（三）鎮(zhèn)江市（1家）：鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院（限精神科）；

（四）南京市（12家）：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍八一醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院；

（五）上海市（15家）：上海中山醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海耳鼻喉一院、上海腫瘤醫(yī)院、上海婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、解放軍455醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、上海肺科醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院。

所有市外指定醫(yī)院只限醫(yī)院本部，不包括分院、協(xié)作醫(yī)院（病房）、聯(lián)合醫(yī)院（病房）等形式的醫(yī)院。

第三十二條       轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診療的手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院必須重新辦理審核手續(xù)。急診、危重病人等因情況緊急，確需立即轉(zhuǎn)外地醫(yī)院搶救的，應(yīng)由建議轉(zhuǎn)院的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或總值班）簽署意見，其親屬5日內(nèi)到有關(guān)部門補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。患惡性腫瘤需在原手術(shù)醫(yī)院進行系統(tǒng)性化療、放療的，可以不再辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第三十三條       參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在市外指定醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用先由個人墊付。出院后帶《宜興市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》、“兩證一卡”、結(jié)報人身份證、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單及有效票據(jù)到經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)統(tǒng)籌基金和參保人員的分擔比例辦理結(jié)報手續(xù)。

參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)即到市外醫(yī)院住院治療的，在持上款規(guī)定證件和材料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)報手續(xù)時，其屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用應(yīng)由醫(yī)保參保人員按下列規(guī)定承擔轉(zhuǎn)院自負部分后，再根據(jù)統(tǒng)籌基金和參保人員的分擔比例結(jié)報：

（一）未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審核同意前往市外指定醫(yī)院就診的，自負10％的轉(zhuǎn)院比例；

（二）前往市外公辦非指定醫(yī)院就醫(yī)的，自負15％的轉(zhuǎn)院比例；

（三）前往市外營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并能提供當?shù)厝吮２块T認定為定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)資料的，自負20％的轉(zhuǎn)院比例。

參保人員在其他營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十四條       參保人員轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費用按三級醫(yī)療機構(gòu)標準結(jié)報。

第三十五條       異地居住的退休（職）人員和常年在市外工作的參保人員，需約定市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可在居住地附近選擇兩所公辦醫(yī)療機構(gòu)作為約定醫(yī)療機構(gòu)，按要求填寫《宜興市職工醫(yī)療保險異地安置申請表》，由單位或個人向經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認和備案手續(xù)，并提供下列證件和資料：

（一）申請人的“兩證一卡”和個人身份證；

（二）常年在市外工作的參保人員由工作單位出具異地工作證明；

（三）異地居住的參保人員出具的暫住證或異地戶口簿。

經(jīng)辦機構(gòu)同意其約定異地安置的，其《社會保險卡》同時凍結(jié)，但個人賬戶資金在本市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店仍可繼續(xù)使用。

第三十六條       辦理異地安置的人員在約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按以下方式結(jié)算：

（一）在約定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診、住院醫(yī)療費用先由本人墊付現(xiàn)金，憑《宜興市職工醫(yī)療保險異地安置申請表》、“兩證一卡”、結(jié)報人身份證、約定醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機構(gòu)分別按門診和住院醫(yī)療費用規(guī)定審核報銷。

（二）因病情需要到上級公辦醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，個人不負擔轉(zhuǎn)院比例。辦理異地安置人員在非約定公辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用先按規(guī)定自負10%，再按有關(guān)規(guī)定結(jié)報醫(yī)療費用。

（三）辦理異地安置的人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照約定醫(yī)療機構(gòu)的級別審核報銷。

（四）辦理異地安置人員臨時回本市，發(fā)生急、危、重病醫(yī)療費用時，先由參保人員墊付醫(yī)療費用，出院后憑《宜興市職工醫(yī)療保險異地安置申請表》、“兩證一卡”、結(jié)報人身份證、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第三十七條       辦理異地安置人員回到本市居住或工作時，應(yīng)及時到經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險卡解凍手續(xù)，恢復(fù)其社會保險卡在本市的使用功能。

第三十八條       參保人員因公出差或探親時，發(fā)生下列情形的，可在外地公辦醫(yī)療機構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定報銷。

（一）急性外傷；

（二）急腹癥；

（三）突發(fā)高熱（39℃以上）；

（四）急性中毒、中暑、淹溺、燒傷、觸電；

（五）各種急性大出血；

（六）突發(fā)性呼吸困難；

（七）各類休克；

（八）腦血管意外；

（九）急性臟器衰竭；

（十）急性過敏性疾病危及生命；

（十一）昏迷或有抽搐癥狀；

（十二）突發(fā)性視力障礙；

（十三）急性尿潴留；

（十四）劇烈嘔吐和腹瀉；

（十五）體腔內(nèi)異物。

符合上述情形，能提供就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的相應(yīng)級別證明的，按相應(yīng)的級別標準結(jié)報，不能提供的按三級醫(yī)療機構(gòu)標準結(jié)報。

第三十九條       參保人員在市外中外合資醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)中心、聯(lián)合診所以及國外、境外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金均不予支付。

第四十條  經(jīng)辦機構(gòu)按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則與各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算辦法。

第四十一條       門診醫(yī)療費用實行按實結(jié)算，住院醫(yī)療費用暫按《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險住院費用結(jié)算辦法的通知》（宜勞社[2007]46號）文件要求結(jié)算。

第四十二條       經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療費用每月結(jié)算一次，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算信息實時上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)每月15日前，向經(jīng)辦機構(gòu)送交上月職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算報表，二類結(jié)算醫(yī)院同時送交上月住院結(jié)算病歷；定點零售藥店不再送交結(jié)算報表。經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)上傳信息審核后，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用結(jié)算95%，其余5%待年終綜合考核后，根據(jù)考核情況予以結(jié)算。

第四十三條       基本醫(yī)療保險用藥范圍根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。

（一）參保人員使用《藥品目錄》中“甲類目錄”的藥品后發(fā)生的費用，按醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用《藥品目錄》中“乙類目錄”的藥品后發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定的自理比例（詳見《藥品目錄》）自負后，再按醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

（二）參保人員使用《藥品目錄》以外的藥品，所發(fā)生的費用全部由個人自費。

第四十四條       基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》（以下簡稱《診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》）進行管理。

參保人員使用《診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》中“甲類項目”所發(fā)生的費用，按醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用《診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》中“乙類項目”所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定的自理比例自負后，再按醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用《診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》中“丙類項目”所發(fā)生的費用全部由個人自費。

第四十五條       醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店定點管理制度。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由市人保部門會同市衛(wèi)生、藥監(jiān)部門審核后確定。

第四十六條       現(xiàn)行定點醫(yī)療機構(gòu)的等級分別為：

（一）一級醫(yī)療機構(gòu)為：各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）衛(wèi)生院、醫(yī)院；

（二）二級醫(yī)療機構(gòu)為：市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、武警8690部隊醫(yī)院；

（三）三級醫(yī)療機構(gòu)為：無錫市人民醫(yī)院、無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市第四人民醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、無錫精神衛(wèi)生中心。

第四十七條       定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險掛號、結(jié)算專用窗口，配備計算機等輔助設(shè)施，使用經(jīng)辦機構(gòu)提供的應(yīng)用軟件、市財政部門和國家稅務(wù)部門提供的結(jié)算票據(jù)、經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一印制的醫(yī)療保險病歷、專用處方、報表及各種單據(jù)和帳表。同時應(yīng)指定專人負責醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，并宣傳解釋相關(guān)政策。

第四十八條       定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。不得將總量控制指標分解到業(yè)務(wù)科室、醫(yī)務(wù)人員或患者。必須嚴格執(zhí)行財政、物價、衛(wèi)生等部門制訂的收費項目和收費標準。嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，不得以任何理由或借口推諉病人，應(yīng)正確理解和掌握“總量控制”及住院定額結(jié)算辦法，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量。

第四十九條       定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、住院病歷要規(guī)范書寫。門診嚴格掌握藥量，原則上急性病3-5日量，慢性病7-14日量，需要較長時間服藥的慢性病可延長到30日量。參保人員住院出院時一次帶藥不得超過15日量。參保人員因病到定點零售藥店購藥時，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)認真詢問病情，指導(dǎo)用藥。

第五十條    定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》。

第五十一條       醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，財政專戶管理，單獨建帳，單獨核算，專款專用。當年度醫(yī)療保險基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

第五十二條       醫(yī)療保險基金用于支付符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費用，任何單位和個人不得挪作他用。

第五十三條       對違反醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，造成統(tǒng)籌基金損失的，市人保部門有權(quán)依據(jù)有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。對構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責任。

第五十四條       本實施細則自2011年1月1日起施行。本實施細則有效期為2年。