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各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

  《宜興市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法》已經(jīng)2010年8月1日市政府第37次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

宜興市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜興市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法

  根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、省政府《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》以及《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。

  一、統(tǒng)籌醫(yī)療范圍及對象

  本市范圍內(nèi)的黨政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位等用人單位的所有離休人員，所有在職、退休（職）人員中的一至六級革命傷殘軍人（以下簡稱榮軍），以及由市民政部門管理的在鄉(xiāng)榮軍全部納入本市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療（以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療）管理。

  二、統(tǒng)籌醫(yī)療資金的管理和使用

  離休人員、榮軍統(tǒng)籌醫(yī)療資金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和辦法按原規(guī)定執(zhí)行，不足部分由市財(cái)政全額承擔(dān)，并實(shí)行單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用。離休、榮軍統(tǒng)籌醫(yī)療資金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線。

  離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金使用采取個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的辦法。

  （一）建立個人賬戶。從離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金按下列規(guī)定劃出一部分記入個人賬戶。

  1、抗日戰(zhàn)爭時期參加工作的和享受地市級待遇的離休人員按5000元/年標(biāo)準(zhǔn)記入個人賬戶，其他離休人員按4000元/年標(biāo)準(zhǔn)記入個人賬戶；

  2、一至四級革命傷殘軍人按3500元/年標(biāo)準(zhǔn)記入個人賬戶，五至六級革命傷殘軍人按2500元/年標(biāo)準(zhǔn)記入個人賬戶。

  （二）個人賬戶用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用，上年結(jié)余資金可以支付當(dāng)年住院自負(fù)費(fèi)用。

  （三）建立統(tǒng)籌基金。離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金記入個人賬戶后的剩余部分作為統(tǒng)籌基金，主要用于支付離休人員和榮軍的住院醫(yī)療費(fèi)用。

  三、離休人員、榮軍的醫(yī)療待遇

  （一）離休人員

  堅(jiān)持離休人員醫(yī)療待遇適度從優(yōu)原則。

  1、離休人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按如下規(guī)定結(jié)報(bào)：

  （1）門診醫(yī)療費(fèi)用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時，對符合藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三目錄”）范圍內(nèi)的由統(tǒng)籌基金支付。

  （2）對符合“三目錄”范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，超出“三目錄”范圍的費(fèi)用由個人自理。

  2、離休人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診免收門診、急診掛號費(fèi)，在本市市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診免收診療費(fèi)。

  3、離休人員因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，需提供本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)病歷、“兩證一卡”等資料到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、“兩證一卡”和結(jié)報(bào)人身份證、有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

  在市外的中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心、聯(lián)合診所以及國外、境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付。

  4、離休人員因事外出時患病的，應(yīng)到附近公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。治療結(jié)束后，憑“兩證一卡”和結(jié)報(bào)人身份證、有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

  5、常住外地的離休人員可向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地安置手續(xù)，在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，憑異地安置手續(xù)、“兩證一卡”和結(jié)報(bào)人身份證、有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

  6、在一個醫(yī)保年度內(nèi)，離休人員個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過2000元以上的部分可在下一醫(yī)保年度由統(tǒng)籌基金按以下比例補(bǔ)充結(jié)報(bào)：2000元以上至1萬元的部分結(jié)報(bào)30%；1萬元以上至2萬元的部分結(jié)報(bào)40%；2萬元以上至4萬元的部分結(jié)報(bào)50%；4萬元以上的部分結(jié)報(bào)60%。

  （二）榮軍

  1、榮軍在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按如下規(guī)定結(jié)報(bào)：

  （1）門診醫(yī)療費(fèi)用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時，對符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的，由統(tǒng)籌基金支付。

  （2）對符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，超出范圍的費(fèi)用由個人自理。

  2、榮軍在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診免收門診、急診掛號費(fèi)。

  3、榮軍因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療、因事外出時患病、異地安置在外省、市的，參照《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。

  四、離休人員、榮軍的醫(yī)療管理

  1、離休人員、榮軍必須持“兩證一卡”到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定直接劃卡結(jié)算。不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療待遇僅限于本人享受，違規(guī)配藥或?qū)⑨t(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人使用的，一經(jīng)查實(shí)，除追回違規(guī)金額外，由市人保部門會同市委老干部局、市民政部門給予通報(bào)批評等處理。

  2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥的原則，嚴(yán)格執(zhí)行“急性病處方量3-5天、慢性病處方量7-14天”的門診用藥規(guī)定，杜絕分解門診、掛名住院、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象。凡對離休人員和榮軍就診不按要求書寫病歷、超量用藥、以藥換藥和冒名就診提供方便的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)生，市人保部門應(yīng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定及雙方簽署的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，分別給予取消結(jié)算、罰款、通報(bào)批評、暫停，直至取消定點(diǎn)資格處理。

  五、建立監(jiān)督機(jī)制

  離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金籌集、使用和管理接受市審計(jì)部門的審計(jì)監(jiān)督，市委老干部、市財(cái)政、民政、人保部門應(yīng)當(dāng)定期向離休人員和榮軍所在單位通報(bào)離休人員和榮軍統(tǒng)籌醫(yī)療資金的使用、管理情況。

  本暫行規(guī)定自2011年1月1日起執(zhí)行。本暫行規(guī)定有效期2年。